Lutter contre l'obésité et réduire les inégalités en matière de santé : un échec de l'élaboration de politiques fondées sur des données probantes

Auteurs):

John Frank MD, CCFP, MSc, FRCPC, FCAHS, FFPH, FRSE

Université d'Edimbourg

Président, Recherche et politiques de santé publique

École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto

Professeur honoraire

Franck

La recherche en santé publique compte peu de réussites de son influence sur les politiques au cours des dernières années. Prenons les exemples de la pandémie d'obésité et des inégalités de santé par classe sociale. Les milliers d'études scientifiques sur ces problèmes fournissent peu de preuves concluantes qu'une politique spécifique est garantie pour traiter efficacement le problème. Même lorsque nous en savons beaucoup sur la cause du problème - comme dans le cas de la pandémie mondiale d'obésité - nous ne sommes toujours pas en mesure de fournir aux décideurs politiques des conseils explicites et bien documentés sur la manière de le résoudre. Comme je l'ai écrit récemment dans un commentaire de Nature (Frank 2016), une partie du défi avec l'obésité est que la science n'est pas certaine des leviers politiques spécifiques, visant à changer la façon dont les gens mangent et boivent, ainsi que la façon dont ils s'engagent dans l'activité physique, sont les plus importants à tirer. Le défi de l'obésité est aggravé par le fait que les intérêts acquis dans le secteur de l'alimentation et des boissons sont fondamentalement opposés à une action étatique forte qui pourrait avoir un impact sur leurs bénéfices - comme subventionner les prix des aliments et des boissons sains et taxer ceux qui sont malsains. Il n'est donc pas surprenant d'apprendre aux actualités cette semaine que le gouvernement britannique, sous la direction du Premier ministre Theresa May, a décidé que "le moment n'est pas venu", face à la fragilité économique actuelle du Royaume-Uni, pour une action aussi ferme contre l'obésité. , même chez les enfants. Compte tenu des nombreuses annonces antérieures de l'intention opposée du prédécesseur de May, David Cameron, il s'agit d'une chute majeure – et d'une défaite claire pour l'élaboration de politiques fondées sur des preuves.

Dans le cas des inégalités de santé par classe sociale, il est tout aussi difficile de fournir aux décideurs politiques des preuves scientifiquement solides sur ce qu'il faut faire à leur sujet. Une revue récente et largement citée des revues de toutes les interventions de santé publique qui ont été évaluées pour leur impact sur les inégalités de santé (Lorenc et al. 2013), a pu trouver des preuves claires de l'inégalité réduction pour seulement trois politiques et programmes spécifiques :

  • la fourniture de suppléments d'acide folique gratuits aux femmes en âge de procréer (pour prévenir les malformations du tube neural chez leur progéniture 1);

  • augmenter les prix du tabac (en grande partie par la fiscalité);

  • interventions sur le lieu de travail pour « augmenter le contrôle ou la participation des employés, ou modifier les heures de travail ».

Pour quatorze autres interventions spécifiques de santé publique qui ont fait l'objet d'examens structurés de haute qualité au cours des dernières années, Lorenc et al. trouvé soit aucune donnée indiquant si ces politiques et programmes modifiaient les inégalités en matière de santé par classe sociale (par exemple, les études ne mesuraient pas les inégalités), soit des preuves claires que ces inégalités étaient increased. Pourtant, bon nombre des interventions de ce dernier groupe d'interventions génératrices d'inégalités font partie des actions de santé publique les plus largement utilisées dans de nombreuses démocraties occidentales : la fourniture massive d'éducation, de communication et d'information (documents imprimés, campagnes médiatiques) sur les risques pour la santé et les pratiques d'amélioration de la santé ; des programmes scolaires pour augmenter l'activité physique et/ou améliorer les comportements alimentaires; et interdiction de fumer sur le lieu de travail !

En bref, la science derrière la réduction des inégalités de santé par classe sociale n'est pas encore suffisamment développée pour informer pleinement les politiques, même si elle est capable de nous avertir lorsqu'une intervention pourrait aggraver les inégalités. Les études les plus convaincantes sur ce sujet suggèrent que les interventions les plus prometteuses pour lutter contre les inégalités en matière de santé ne proviennent pas du tout des actions du secteur de la santé, mais plutôt des politiques fiscales (taxes et transferts), ainsi que des programmes de protection sociale au niveau des États-nations. . Par exemple, Lynn McIntyre et ses collègues de l'Alberta viennent de publier (McIntyre et al. 2016) une analyse convaincante des données de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2009-10. Ces analyses montrent que la fourniture par le gouvernement de paiements de pension universels (SV/SGA) aux Canadiens de plus de 65 ans qui gagnent moins de 20,000 55 $ par an, de toutes sources, a clairement amélioré leur état de santé et leur santé mentale autodéclarés, ainsi que leur santé fonctionnelle, par rapport au groupe d'âge inéligible à la pension qui est légèrement plus jeune (64-65 ans). Les auteurs soulignent que ces prestations de retraite fonctionnent comme un programme de revenu annuel garanti (RAG) pour tous les Canadiens de plus de XNUMX ans, de sorte que le même genre d'améliorations de la santé pourrait être attendu d'un programme de RAG relativement généreux pour les jeunes Canadiens à faible revenu.

Il est difficile de dire si ce genre de données d'observation convaincra les décideurs fédéraux et provinciaux de mettre en œuvre le RAG pour d'autres groupes d'âge au Canada. Les pressions budgétaires seront certainement citées comme une raison pour ne rien faire de la sorte. Mais il ne fait aucun doute que la réduction des inégalités de santé à long terme, pour un pays comme le Canada, passera d'abord par la réduction des inégalités socio-économiques. Cet objectif politique plus large, désormais pleinement étayé par des recherches faisant autorité (Pickett et Wilkinson 2015) en tant que stratégie solide pour améliorer les performances de toute société, dans tous les secteurs, semble plus insaisissable que jamais.

Les chercheurs en santé publique déterminés à influencer les politiques se retrouvent donc dans une situation difficile. Lorsque la science ne peut encore que pointer dans une direction générale (comme dans le cas du contrôle de l'obésité), les preuves semblent impuissantes à l'emporter sur les intérêts acquis prêts à arrêter de telles politiques. Pourtant, lorsque la science indique clairement qu'une politique controversée (comme le GAI) pourrait avoir un impact énorme sur les inégalités en matière de santé - ou que de nombreuses politiques et programmes largement mis en œuvre, tels que les campagnes médiatiques sur la santé, ne feront probablement qu'aggraver le problème - peu de gouvernements semblent avoir le courage politique de suivre les conseils des chercheurs. On ne peut qu'espérer que la prochaine génération de chercheurs et de décideurs en santé publique sera mieux en mesure de surmonter ces impasses, grâce à un travail conjoint qui permettra aux deux communautés de mieux comprendre les perspectives de l'autre.

 

1 Malheureusement, il s'agit d'une intervention dépassée, car on sait maintenant que ce n'est qu'en fortifiant les aliments de base avec de l'acide folique (comme cela se fait au Canada et aux États-Unis avec de la farine) que l'on peut être sûr d'atteindre les femmes qui ne savent pas encore qu'elles sont enceintes. , c'est-à-dire lorsque l'acide folique doit déjà être dans leurs systèmes afin de prévenir ces graves anomalies congénitales (anencéphalie et spina bifida).

Bibliographie

Frank J. Les origines de la pandémie d'obésité peuvent être analysées. (Commentaire de la vision du monde) Nature 2016 (14 avril); 532:149.

Lorenc T, Petticrew M, Welch V, Tugwell P. Quels types d'interventions génèrent des inégalités ? Données probantes tirées d'examens systématiques. J Santé communautaire d'Epidemiol 2013; 67:190-3 doi: 10.1136/jech-2012-201257.

McIntyre L, Kwok C, Emery JCH, Dutton DJ. Impact d'un programme de revenu annuel garanti sur la santé physique, mentale et fonctionnelle des aînés canadiens. Can J Public Health 2016; 107(2):e176-e182 doi: 10.17269/CJPH.107.5372.

Pickett KE, Wilkinson RG. L'inégalité des revenus et la santé: un examen causal. Sciences sociales et médecine 2015; 28: 316-326.